Activitatea Ovariană şi Fertilitatea şi Metoda de Ovulaţie Billings

Profesor Emerit James B. Brown
M.Sc. Ph.D. D.Sc. F.R.A.C.O.G.

Perioada necesară pentru ca procesul ovulatoriu complet să se desfăşoare, adică începerea fazei de creştere rapidă a foliculului, dezvoltarea acestuia, ovulaţia, formarea corpului luteal şi sfârşitul (marcat de ovulaţie) este de aproximativ 21 de zile. Într-un ciclul de 28 de zile, durează aproximativ 7 zile pentru ca valorile FSH-ului să atingă nivelul de prag şi un folicul să înceapă faza de creştere rapidă. În timpul acestor 7 zile este produs foarte puţin estradiol şi există câteva zile de SIB după ce sângerarea încetează. Pot apărea foarte multe variante ale ciclului ovulatoriu de 28 de zile. Au fost observate cicluri ovulatorii complete chiar şi de 19 zile. În aceste cicluri, valorile estrogenului erau deja în creştere în ziua 1 a ciclului, indicând faptul că un folicul începuse să se dezvolte în această perioadă şi că faza fertilă începuse.

Figure 2

Alternativ, creşterea producţiei de FSH până la nivelul de prag poate fi întârziată, iar aceasta este una din cauzele prelungirii duratei ciclului. În timp ce nivelurile FSH-ului rămân sub nivelul de prag, nici un folicul nu începe faza de creştere rapidă, este produs foarte puţin estradiol, iar cervixul rămâne nestimulat. Femeia va remarca o succesiune invariabilă de zile „uscate” sau zile cu secreţie vaginală minimă (SIB). Oricum, dacă femeia nu a ajuns la menopauză sau nu suferă de amenoree permanentă, producţia de FSH va creşte într-un final peste nivelul de prag iar evenimentele ovulatorii sunt puse în mişcare în aceeaşi succesiune de timp ca într-un ciclul de 28 de zile.

Figure 3

În altă variantă, nivelurile de FSH cresc pentru a depăşi pragul, un folicul se dezvoltă dar nu se îndreaptă către ovulaţie. Foliculul care se dezvoltă produce estradiol care determină o schimbare corespunzătoare a secreţiei vaginale. Nivelurile FSH-ului pot reveni la valorile de sub prag, foliculul moare, nivelurile de estradiol revin la valorile de bază împreună cu o revenire la o SIB uscată. Nu este produs LH, nici progesteron, şi nu este identificată o zi a schimbării progesteronului sau o Zi a Vârfului. În funcţie de cantitatea de estradiol produsă şi de sensibilitatea endometrului uterin, este posibil sau nu să existe suficientă stimulare endometrială care să determine o sângerare hemoragică de suprastimulare. Dacă apare o sângerare, aceasta este o sângerare anovulatorie (a se vedea mai jos). Următorul folicul care se dezvoltă poate avea aceeaşi soartă, dar într-un final un folicul se dezvoltă şi produce un răspuns ovulatoriu complet. În acest caz, femeia observă fragmente de mucus când fiecare folicul este parţial dezvoltat iar nivelurile de estradiol sunt ridicate corespunzător, SIB revine când foliculul moare, iar estradiolul revine la nivelul de bază. Totuşi, când un folicul care în final va ovula se dezvoltă, producţia de mucus respectivă indică o dezvoltare progresivă, şi sunt identificate o schimbare a progesteronului şi o Zi a Vârfului. Astfel, femeia poate trage concluzia că a ovulat, poate calcula intrarea în faza post-ovulatorie infertilă şi poate previziona apariţia menstruaţiei aproximativ 14 zile mai târziu. Astfel de încercări tranzitorii de dezvoltare foliculară înainte de maturizarea foliculară deplină şi ovulaţie reprezintă o altă cauză a ciclurilor lungi.

Figure 4

Într-o altă variantă, creşterea producţiei de FSH peste nivelul de prag se poate opri înainte ca nivelul intermediar să fie depăşit, iar foliculii rămân într-o stare de stimulare cronică. Nivelurile de estradiol secretate se stabilizează la niveluri care sunt sub cele ale vârfului pre-ovulatoriu. Secreţia vaginală indică acele caracteristici fertile care corespund nivelurilor de estradiol atinse, dar acestea nu progresează. Dacă această situaţie persistă, endometrul uterin stimulat se poate desprinde sub forma unei sângerări hemoragice de suprastimulare. Valorile FSH-ului pot reveni atunci sub nivelurile de prag, valorile estradiolului revin la nivelul de bază, iar secreţia vaginală revine la SIB uscată.

Figure 5

Totuşi, cel mai frecvent, mecanismul de feedback se corectează, valorile FSH-ului cresc din nou, depăşesc pragul intermediar şi un folicul este stimulat să se dezvolte către ovulaţie pe baza aceloraşi mecanisme, mod de succesiune în timp şi calcule referioare la Ziua Vârfului ca în cazul ciclului ovulatoriu de 28 de zile. Această situaţie este cauza sângerării pre-ovulatorii sau a sângerării uşoare. Într-adevăr, creşterea rapidă finală a producţiei de estradiol din faza pre-ovulatorie este cea care opreşte sângerarea, iar femeia ar trebui să fie conştientă de faptul că este foarte fertilă în timpul unei astfel de sângerări, adică o sângerare care nu a fost precedată cu 14 zile în urmă de o schimbare identificabilă de mucus şi progesteron (SP).

Figure 6

În celelalte variante ale ciclului ovarian, un folicul este stimulat să se dezvolte către ovulaţie, dar producţia de LH nu este corespunzătoare. Uneori mecanismul de producere de LH poate să nu funcţioneze deloc, astfel că nu există un val de LH produs de nivelurile ridicate de estradiol, foliculul dezvoltat are o durată limitată de viaţă, moare, iar scăderea producţiei de estradiol care urmează indică sfârşitul fazei de creştere foliculară rapidă care determină sâgerarea hemoragică de regres. Nivelurile ridicate de estradiol determină producerea de mucus, dar nu poate fi identificată o zi a schimbării de progesteron (sau o Zi a Vârfului) deoarece producţia de progesteron nu creşte. Aceasta este una dintre formele de activitate ovariană anovulatorie..

Figure 7

Într-o altă formă, este produs LH dar în cantităţi insuficiente ca să determine ruperea foliculului maturizat (ovulaţia), dar suficiente ca să determine într-o mică măsură luteinizarea foliculului care în schimb determină producerea unei cantităţi mici de progesteron pentru o scurtă perioadă de timp. Acest fenomen este cunoscut sub numele de folicul luteinizat nerupt (LUF). Nu poate fi identificată nici o zi de schimbare de progesteron (sau o Zi a Vârfului), simptomele sunt vagi.

Figure 8

Un LUF poate fi urmat sau nu de o sângerare şi, la fel ca în varianta precedentă, următorul episod de activitate ovariană poate fi un ciclu ovulator fertil deplin sau o repetare a variantei.

Figure 9

O altă variaţie apare atunci când valul de LH este suficient ca să determine ovulaţia, dar insuficient pentru a produce un corp luteal deplin format, capabil să suporte o sarcină. Nivelurile de progesteron cresc peste cele care apar într-un LUF, în general suficiente pentru a determina o schimbare a progesteronului. Totuşi, ele fie nu ating nivelurile care apar într-un corp luteal pe deplin format, fie ating valorile normale post-ovulatorii şi scad prematur astfel încât sângerarea apare la 10 zile sau chiar mai puţin după ovulaţie. Primul caz este cunoscut ca „fază luteală deficientă”, iar al doilea ca „fază luteală scurtă”. Ambele cicluri sunt ovulatorii dar infertile, ambele sunt urmate de menstruaţie şi se aplică Regula Vârfului.

Figure 10

Figure 11

Faza luteală deficientă poate fi asociată cu unele dificultăţi în identificarea schimbării progesteronului, în calcularea Zilei de Vârfului şi în diagnosticarea pe baza analizelor hormonale, iar faza luteală scurtă poate fi identificată prin intervalul scurt dintre Ziua Vârfului şi menstruaţie. Un ciclul din care rezultă o sarcină trebuie considerat ipso facto un ciclu fertil normal. Totuşi, când nivelurile de progesteron ale fazei luteale dintr-un astfel de ciclu sunt în partea inferioară a intervalului normal, este dificil de făcut distincţia dintre acest tip de ciclu şi un ciclu infertil cu o fază luteală deficientă. Distincţia este neimportantă pentru evitarea sarcinii, dar este importantă pentru obţinerea sarcinii, caz în care nivelurile de progesteron care rămân scăzute în faza luteală pot fi tratate prin administrarea de clomifen, iar acesta este un mod important de creştere a ratei de apariţie a sarcinii în aceste cazuri.

Aceste variante ale ciclului au fost descrise ca şi cum ar fi entităţi separate. De fapt, una conduce către alta, astfel încât există o trecere gradată de la lipsa activităţii foliculare (amenoree) către activitate foliculară fără un val de LH (activitate ovariană anovulatorie), către maturizarea graduală a mecanismului LH până la ciclul ovulatoriu fertil complet. Denumim acest lucru „continuumul” activităţii ovariene.

Figure 12

La menarhă, primul ciclu de sângerare este de obicei anovulatoriu şi ar putea să dureze câţiva ani până la un răspuns de LH complet şi până la începerea ciclurilor ovulatorii fertile. Inversul acestui fenomen are loc în preajma menopauzei. Revenirea fertilităţii după naştere şi în timpul alăptării este similară cu mecanismul de la menarhă, dar intervalele de timp dintre variante sunt mai scurte. La atleţi, o femeie cu cicluri ovulatorii regulate manifestă frecvent modificări ale ciclului în timpul perioadelor de antrenament intens: mai întâi faze luteale deficiente, apoi LUF, anovulaţie şi în final amenoree, iar apoi inversează aceste evenimente la câteva luni după încetarea antrenamentului ajungând din nou la cicluri ovulatorii fertile complete.

Figure 13

Variantele ciclurilor nu se repetă neapărat de la un ciclu la altul. De exemplu, în apropierea menopauzei sau în timpul perioadelor de stress, femeia poate trece prin perioade cu amenoree sau o serie de cicluri anovulatorii sau LUF intrerupte de cicluri ovulatorii fertile complete. Deoarece sarcina poate rezulta doar din ciclul ovulatoriu dezvoltat complet, femeia s-ar putea aştepta ca toate zilele care în celelalte variante ale ciclului au progresat, fiind din ce în ce mai fertile, ar fi disponibile pentru intercurs, dacă scopul ar fi evitarea sarcinii. Problema este că perioada evolutivă de semne fertile din variantele de ciclu infertile arată la fel ca pentru ciclul ovulatoriu, iar faptul că ciclul a fost infertil se poate observa doar în retrospectivă, prin absenţa unei schimbări clare a progesteronului sau printr-o fază luteală scurtă. Aşadar, se recomandă vigilenţă în toate momentele, iar Regulile Zilelor până la Vârf sunt aplicate până când este identificată o schimbare clară a progesteronului. Variantele ciclului nu ar trebui să fie considerate ca fiind anormale, ele sunt răspunsuri normale la mediu care asigură faptul că sarcina nu apare în condiţii foarte nefavorabile pentru mamă şi fetus. Posibilitatea de a identifica o variantă a unui ciclu fertil în timp ce acesta este în desfăşurare este scopul unei cercetări ulterioare.

Figure 14

pagina următoare