| |
Czynność jajników i płodność a Metoda Owulacji
Billingsa
Profesor emerytowany James B. Brown |
Zróżnicowania w cyklach: Zjawisko Continuum
Czas potrzebny dla pełnego rozwoju płodnego
jajeczkowania, tzn. początku fazy szybkiego wzrastania pęcherzyka, jego
rozwoju, jajeczkowania, kształtowania się ciałka żółtego i jego
zakończenia (w formie miesiączki), wymaga w przybliżeniu 21 dni. W cyklu
28 dniowym zajmuje to 7 dni dla wzrostu stężeń FSH aż do poziomu
progowego, oraz żeby pęcherzyk przystąpił do fazy szybkiego wzrostu. W
ciągu tych 7 dni wydzielany jest estradiol w bardzo małych ilościach i
kobieta zauważa przez szereg dni utrzymujący się PMN po zakończeniu dni
krwawienia. Występują oczywiście różne warianty 28-dniowego cyklu.
Zauważono jednak też pełny cykl owulacyjny liczący jedynie 19 dni. W takim
wypadku stężenie estrogenów wzrasta już od pierwszego dnia cyklu. Świadczy
to o tym, że jakiś pęcherzyk rozwijał się w tym czasie i że faza dni
płodności już się zaczęła.

Ryc.2
Z drugiej zaś strony, wzrost w wydzielaniu FSH
w kierunku stężenia progowego może się opóźnić i to właśnie staje się
jednym z powodów przedłużającego się cyklu. Dopóki nie zostaje
przekroczony poziom progowy FSH, żaden pęcherzyk nie wkracza w fazę swego
prędkiego wzrastania, a estradiol jest wtedy wydzielany jedynie w bardzo
skąpej ilości, tak iż szyjka macicy nie podlega w tym czasie żadnej
stymulacji. Kobieta obserwuje wtedy nie zmieniające się następstwo dni
suchych, względnie dni z jakąś skąpą wydzieliną z pochwy (PMN). Jednakże
poza przypadkami, gdyby kobieta doszła już w pełni do menopauzy, względnie
jeśliby u niej istniała trwała amenorrhoea (brak miesiączek), wyrzut FSH
może w pewnej chwili wzrosnąć powyżej stężenia progowego, a wtedy
wydarzenia owulacyjne potoczą się w takim samym ciągu czasowym, jak w
cyklu 28 dniowym.

Ryc.3
W innego rodzaju przypadku, stężenie FSH wzrasta,
przekraczając poziom progowy, pociągając za sobą rozwój jakiegoś
pęcherzyka, ale nie ukierunkowuje się on na jajeczkowanie. Rozwijający się
pęcherzyk wydziela estradiol, który powoduje odpowiednie zmiany w
wydzielinie pochwowej. W tej sytuacji stężenie FSH może powrócić do
wartości pod-progowej, stężenie estradiolu powróci do podstawowej
wartości, wskutek czego zaznaczy się nawrót PMN w postaci dni suchych. Nie
wytworzy się wówczas żadne wydzielanie LH. Nie pojawi się LH i nie
zaznaczy się wydzielanie progesteronu, ani tym samym nie będzie dnia PC
[zmiany spowodowanej progesteronem], i nie będzie można rozpoznać żadnego
dnia Szczytu objawu śluzu. Zależnie od stężenia wydzielanego estradiolu
oraz czułości błony śluzowej jamy macicy poszczególnej kobiety, może być
lub nie być dostatecznej stymulacji tejże błony śluzowej, co wyraziłoby
się krwawieniem z odstawienia. W przypadku pojawiającego się krwawienia,
jest to krwawienie anowulacyjne (zob. poniż.). Kolejny pęcherzyk, który
się rozwija, mógł dojść do takich samych wartości, lecz zdarza się też, że
któryś z pęcherzyków podejmie wzrost i rozwija się dalej, aż do pełnej
odpowiedzi owulacyjnej. W takim wypadku kobieta zaobserwuje łatki
wydzieliny śluzowej, w miarę jak każdy z pęcherzyków doznaje częściowego
rozwoju i stężenie estradiolu odpowiednio wzrośnie. Zdarza się, że
wtedy wraca PMN, gdy pęcherzyk zarasta i poziom wydzielania estradiolu
wraca do wartości podstawowej. Trzeba jednak pamiętać, że gdyby doszło do
ewentualnego rozwoju pęcherzyka, który będzie jajeczkował, pojawiający się
śluz wykaże stopniowy rozwój i będzie można rozpoznać zmianę spowodowaną
przez progesteron (PC), i tym samym kobieta rozpozna dzień Szczytu objawu
śluzu. Kobieta może wówczas wyprowadzić wniosek, że odbyła się owulacja i
konsekwentnie będzie mogła obliczyć wkroczenie w dni niepłodności
po-owulacyjnej fazy i tym samym przewidzieć, że miesiączka wystąpi w około
14 dni później. Tego rodzaju przejściowe próby rozwoju pęcherzykowego,
zanim dojdzie do pełnej dojrzałości pęcherzyka i owulacji, stanowią inną z
przyczyn długich cyklów.

Ryc.4
W przypadku nieco innego wariantu, wzrost wydzielania
FSH powyżej poziomu progowego może ulec zatrzymaniu, zanim przekroczy
stężenie pośrednie. Pęcherzyk pozostaje wtedy w stadium chronicznej
stymulacji. Stężenia wydzielanego estradiolu stabilizują się na poziomach
niższych, aniżeli te, które są wymagane przez szczyt przed-owulacyjny.
Wydzielina z pochwy wykazuje wtedy cechy charakterystyczne dni płodności,
zgodnie z osiągniętymi stężeniami estradiolu, lecz nie rozwija się dalej.
Jeśli taka sytuacja utrzymuje się, w pobudzonej błonie śluzowej macicy
może dojść do przełomu, wyrażającego się w postaci krwawienia
przełamującego. W tej sytuacji stężenie FSH może powrócić do poziomu
pod-progowego, stężenie estradiolu powróci do poziomu zasadniczego, a
wydzielina z pochwy powróci do PMN dni suchych.

Ryc.5
Wszakże częściej dzieje
się tak, iż mechanizm sprzężenia zwrotnego doprowadza do samo-korekty,
tzn. stężenie FSH zaczyna ponownie wzrastać, przekraczając próg pośredni,
i któryś z pęcherzyków zostaje popchnięty w kierunku owulacji. Odtąd
dzieje się wszystko zgodnie z tym samym mechanizmem co do czasu i
obliczania od dnia Szczytu objawu śluzu, jak to bywa w cyklu owulacyjnym
28 dniowym. Tego rodzaju sytuacja jest powodem występujących
przed-owulacyjnych krwawień względnie plamienia. Ostatecznie może dojść do
szybkiego wzrostu w wyrzucie estradiolu, rozwinie się przed-owulacyjny
szczyt, i on dopiero zablokuje krwawienie. Kobieta musi być świadoma tego,
że znajduje się przez dni takiego krwawienia w fazie wysokich możliwości
poczęcia. Chodzi o krwawienie, które nie było poprzedzone w około 14 dni
wcześniej przez dającą się zidentyfikować zmianę progesteronową śluzu
(PC).

Ryc.6
W innych odmianach cyklu owulacyjnego, pewien pęcherzyk może być
popchnięty w kierunku owulacji, lecz zabraknie uwolnienia w wydzielaniu
LH. Zdarza się, że mechanizm wyzwalający w ogóle nie funkcjonuje i nie
będzie żadnego wzrostu LH w wyniku wzrastającego stężenia estradiolu.
Pęcherzyk popchnięty w kierunku jajeczkowania ma tylko ograniczony czas
żywotności, toteż zarasta on, a wynikający stąd spadek wydzielania
estradiolu jako sygnał zakończenia fazy szybkiego wzrostu pęcherzykowego
kończy się krwawieniem na skutek wycofania estrogenów. Wzrost stężeń
estradiolu pobudza wydzielanie śluzu, lecz nie da się rozpoznać żadnego
dnia PC [zmiana spowodowanej progesteronem] (względnie dnia Szczytu objawu
śluzu), ponieważ nie zaznacza się żaden wzrost w wydzielaniu progesteronu.
Taka jest jedna z form aktywności jajnikowej anowulacyjnej.

Ryc.7
W przypadku
innej takiej formy, dochodzi co prawda do pewnego wydzielania LH, lecz w
niedostatecznym stężeniu, tak iż nie może dojść do pęknięcia (tj. do
owulacji) popchniętego pęcherzyka. Jednakże wydzielanie LH może się wtedy
okazać wystarczające dla nieznacznej luteinizacji pęcherzyka, co ze swej
strony powoduje nieznaczne i krótkotrwałe wydzielanie progesteronu.
Przypadek taki określa się jako pęcherzyk zluteinizowany nie pęknięty
(LUF). W tej sytuacji nie da się rozpoznać żadnego dnia PC [zmiany
spowodowanej progesteronem] (względnie dzień Szczytu objawu śluzu).

Ryc.8
W przypadku LUF może ale nie musi wystąpić krwawienie oraz podobnie
jak w przypadku poprzednim kolejny jeszcze epizod czynności jajnikowej,
po którym nastąpi pełny płodny cykl owulacyjny, względnie też nastąpi
powtórka tego samego co dotąd wariantu.

Ryc.9
Inny wariant polega na tym, że wzrost LH okaże się
wystarczający dla spowodowania owulacji, ale jest niewystarczający dla
wyzwolenia w pełni ukształtowanego ciałka żółtego zdolnego podtrzymać
zaistniałą ciążę. Stężenia progesteronu wzrastają powyżej przypadku
zachodzącego w LUF, są jednak wystarczające, żeby doprowadzić do PC
[zmiany spowodowanej progesteronem]. Jednakże nie zdołały one osiągnąć
stężeń wymaganych w przypadku w pełni ukształtowanego ciałka żółtego, albo
też co prawda osiągają normalne wartości po-owulacyjne, lecz obniżają się
przedwcześnie, tak iż wystąpi krwawienie w 10 dni lub mniej po
jajeczkowaniu. Pierwszy przypadek określa się jako faza lutealna
niewydolna, natomiast drugi jako faza lutealna skrócona. Tak jedne, jak
drugie cykle są owulacyjne, ale niepłodne. W obydwu przypadkach wystąpi
miesiączkowanie i można stosować regułę Szczytu.

Ryc.10

Ryc.11
Niedostatecznie
wykształcona faza lutealna może się wiązać z pewną trudnością w
rozpoznaniu PC [chwili zmiany wskutek progesteronu] i odliczaniu od dnia
Szczytu objawu śluzu, jak również w zdiagnozowaniu w oparciu o próbki
hormonalne. Krótka faza lutealna może być rozpoznana przez skrócony
odcinek czasu pomiędzy dniem Szczytu objawu a miesiączką. Cykl, w którym
doszło do poczęcia, musiał tym samym być normalnym cyklem płodnym. Mimo
to, w przypadku gdy stężenia progesteronu fazy lutealnej takiego cyklu
mieszczą się w niższych wartościach aniżeli to bywa w cyklu normalnym,
może się pojawić trudność w odróżnieniu takiego cyklu od cyklu niepłodnego
wskutek niedomogi fazy lutealnej. Należy jednak dodać, że to rozróżnienie
nie ma żadnego znaczenia w przypadku zamierzanego odłożenia poczęcia. Ma
zaś znacznie w przypadku zamierzanej ciąży. W tym wypadku uporczywie
utrzymujące się niskie stężenia progesteronu można poprawić przez podanie
clomiphenu. Takie rozwiązanie ma duże znaczenie dla zwiększenia
współczynnika zachodzenia w ciążę w tego rodzaju przypadkach.
Przedstawione warianty cyklów zostały opisane tak jakby
stanowiły oddzielne jednostki. Obecnie jednak włącza się je do
całokształtu omawianych cyklów. Przedstawia się jedynie ich ciągłą
gradację: od niepodjęcia żadnej czynności pęcherzykowej (amenorrhoea),
poprzez czynność pęcherzykową bez wzrostu LH (czynność jajnikowa
anowulacyjna), przez wzrastające dojrzewanie mechanizmu LH aż do pełnego
cyklu owulacyjnego płodnego. My to nazywamy jako continuum [ciągłość]
czynności jajnikowej.

Ryc.12
W chwili menarche [pierwszej miesiączki], pierwszy
cykl miesiączkowy jest zazwyczaj anowulacyjny. Niekiedy upływa kilka lat,
zanim wytworzy się pełna odpowiedź LH jako początek dojrzałego i płodnego
cyklu owulacyjnego. Odwrotnie może się dziać w miarę jak zbliża się
menopauza [koniec miesiączek]. Powrót płodności po porodzie oraz w okresie
karmienia piersią cechuje się podobnymi mechanizmami jak w menarche, z tym
tylko że odstępy czasowe między tymi wariantami są krótsze. W przypadku
uprawiania sportu wysiłkowego mogą łatwo występować u kobiet mających
regularne cykle owulacyjne zmiany w okresie podejmowanych intensywnych
treningów, począwszy od niedostatecznej fazy lutealny, potem w postaci
przypadku LUF, anowulacji oraz w końcu amenorrhoea [niewystępowania
miesiączek], po czym wracają w pełni płodne cykle owulacyjne w ciągu paru
miesięcy, gdy kobieta przestaje uprawiać intensywne ćwiczenia.
 
Ryc.13
Wspomniane
warianty cyklów nie muszą się powtarzać konieczne w taki sam sposób z
cyklu na cykl. I tak na przykład, w miarę zbliżania się do menopauzy,
albo też w okresie stresu, mogą występować u kobiety okresy amenorrhoea
[braku miesiączek], albo też serie cyklów anowulacyjnych względnie cyklów
LUF, przerywane pełnymi cyklami płodnymi owulacyjnymi. Ponieważ ciąża może
nastąpić dopiero w przypadku pełnego, rozwiniętego cyklu owulacyjnego,
kobieta oczekiwałaby, żeby wszystkie te dni, w których rozwijają się te
inne warianty cyklów, były dostępne dla współżycia, przy jednoczesnym
zamierzeniu odłożenia poczęcia. Problem polega na tym, że budowa owych
odmian cyklów niepłodnych jest taka sama, jak w przypadku cyklu
owulacyjnego. Sam w sobie fakt, że cykl ten jest aktualnie niepłodny, da
się ocenić dopiero retrospektywnie: poprzez niewykształcenie się wyraźnego
PC [zmiany spowodowanej progesteronem] względnie skrócenie fazy lutealnej.
Tym samym wymagana jest przez cały czas czujność. Toteż w takim przypadku
trzeba stosować Wskazania-Reguły na Dni Przed-owulacyjne MOB, aż się
wykształci wyraźny PC [zmiana wskutek pojawienia się progesteronu].
Przedstawione warianty cyklu nie powinny być taktowane jako nie-normalne.
Przedstawiają one normalną odpowiedź w obliczu okoliczności, które mają
upewnić, że poczęcie nie nastąpi wskutek naprawdę niesprzyjających
uwarunkowań tak dla matki, jak dla płodu. Możliwość rozpoznania wariantu
cyklu niepłodnego, który jest dopiero w trakcie rozwoju, pozostaje celem
badań na dalszą przyszłość.

Figure 14
|