Zróżnicowania w cyklach: Zjawisko ‘Continuum’

Czas potrzebny dla pełnego rozwoju płodnego jajeczkowania, tzn. początku fazy szybkiego wzrastania pęcherzyka, jego rozwoju, jajeczkowania, kształtowania się ciałka żółtego i jego zakończenia (w formie miesiączki), wymaga w przybliżeniu 21 dni. W cyklu 28 dniowym zajmuje to 7 dni dla wzrostu stężeń FSH aż do poziomu progowego, oraz żeby pęcherzyk przystąpił do fazy szybkiego wzrostu. W ciągu tych 7 dni wydzielany jest estradiol w bardzo małych ilościach i kobieta zauważa przez szereg dni utrzymujący się PMN po zakończeniu dni krwawienia. Występują oczywiście różne warianty 28-dniowego cyklu.

Zauważono jednak też pełny cykl owulacyjny liczący jedynie 19 dni. W takim wypadku stężenie estrogenów wzrasta już od pierwszego dnia cyklu. Świadczy to o tym, że jakiś pęcherzyk rozwijał się w tym czasie i że faza dni płodności już się zaczęła.

Ryc.2

Z drugiej zaś strony, wzrost w wydzielaniu FSH w kierunku stężenia progowego może się opóźnić i to właśnie staje się jednym z powodów przedłużającego się cyklu. Dopóki nie zostaje przekroczony poziom progowy FSH, żaden pęcherzyk nie wkracza w fazę swego prędkiego wzrastania, a estradiol jest wtedy wydzielany jedynie w bardzo skąpej ilości, tak iż szyjka macicy nie podlega w tym czasie żadnej stymulacji. Kobieta obserwuje wtedy nie zmieniające się następstwo dni „suchych”, względnie dni z jakąś skąpą wydzieliną z pochwy (PMN). Jednakże poza przypadkami, gdyby kobieta doszła już w pełni do menopauzy, względnie jeśliby u niej istniała trwała amenorrhoea (brak miesiączek), wyrzut FSH może w pewnej chwili wzrosnąć powyżej stężenia progowego, a wtedy wydarzenia owulacyjne potoczą się w takim samym ciągu czasowym, jak w cyklu 28 dniowym.

Ryc.3

W innego rodzaju przypadku, stężenie FSH wzrasta, przekraczając poziom progowy, pociągając za sobą rozwój jakiegoś pęcherzyka, ale nie ukierunkowuje się on na jajeczkowanie. Rozwijający się pęcherzyk wydziela estradiol, który powoduje odpowiednie zmiany w wydzielinie pochwowej. W tej sytuacji stężenie FSH może powrócić do wartości pod-progowej, stężenie estradiolu powróci do podstawowej wartości, wskutek czego zaznaczy się nawrót PMN w postaci dni suchych. Nie wytworzy się wówczas żadne wydzielanie LH. Nie pojawi się LH i nie zaznaczy się wydzielanie progesteronu, ani tym samym nie będzie dnia PC [zmiany spowodowanej progesteronem], i nie będzie można rozpoznać żadnego dnia Szczytu objawu śluzu. Zależnie od stężenia wydzielanego estradiolu oraz czułości błony śluzowej jamy macicy poszczególnej kobiety, może być lub nie być dostatecznej stymulacji tejże błony śluzowej, co wyraziłoby się krwawieniem z odstawienia. W przypadku pojawiającego się krwawienia, jest to krwawienie anowulacyjne (zob. poniż.). Kolejny pęcherzyk, który się rozwija, mógł dojść do takich samych wartości, lecz zdarza się też, że któryś z pęcherzyków podejmie wzrost i rozwija się dalej, aż do pełnej odpowiedzi owulacyjnej. W takim wypadku kobieta zaobserwuje ‘łatki’ wydzieliny śluzowej, w miarę jak każdy z pęcherzyków doznaje częściowego rozwoju i  stężenie estradiolu odpowiednio wzrośnie. Zdarza się, że wtedy wraca PMN, gdy pęcherzyk zarasta i poziom wydzielania estradiolu wraca do wartości podstawowej. Trzeba jednak pamiętać, że gdyby doszło do ewentualnego rozwoju pęcherzyka, który będzie jajeczkował, pojawiający się śluz wykaże stopniowy rozwój i będzie można rozpoznać zmianę spowodowaną przez progesteron (PC), i tym samym kobieta rozpozna dzień Szczytu objawu śluzu. Kobieta może wówczas wyprowadzić wniosek, że odbyła się owulacja i konsekwentnie będzie mogła obliczyć wkroczenie w dni niepłodności po-owulacyjnej fazy i tym samym przewidzieć, że miesiączka wystąpi w około 14 dni później. Tego rodzaju przejściowe próby rozwoju pęcherzykowego, zanim dojdzie do pełnej dojrzałości pęcherzyka i owulacji, stanowią inną z przyczyn długich cyklów.

Ryc.4

W przypadku nieco innego wariantu, wzrost wydzielania FSH powyżej poziomu progowego może ulec zatrzymaniu, zanim przekroczy stężenie pośrednie. Pęcherzyk pozostaje wtedy w stadium chronicznej stymulacji. Stężenia wydzielanego estradiolu stabilizują się na poziomach niższych, aniżeli te, które są wymagane przez szczyt przed-owulacyjny. Wydzielina z pochwy wykazuje wtedy cechy charakterystyczne dni płodności, zgodnie z osiągniętymi stężeniami estradiolu, lecz nie rozwija się dalej. Jeśli taka sytuacja utrzymuje się, w pobudzonej błonie śluzowej macicy może dojść do przełomu, wyrażającego się w postaci krwawienia przełamującego. W tej sytuacji stężenie FSH może powrócić do poziomu pod-progowego, stężenie estradiolu powróci do poziomu zasadniczego, a wydzielina z pochwy powróci do PMN dni „suchych”.

Ryc.5

Wszakże częściej dzieje się tak, iż mechanizm sprzężenia zwrotnego doprowadza do samo-korekty, tzn. stężenie FSH zaczyna ponownie wzrastać, przekraczając próg pośredni, i któryś z pęcherzyków zostaje popchnięty w kierunku owulacji. Odtąd dzieje się wszystko zgodnie z tym samym mechanizmem co do czasu i obliczania od dnia Szczytu objawu śluzu, jak to bywa w cyklu owulacyjnym 28 dniowym. Tego rodzaju sytuacja jest powodem występujących przed-owulacyjnych krwawień względnie plamienia. Ostatecznie może dojść do szybkiego wzrostu w wyrzucie estradiolu, rozwinie się przed-owulacyjny szczyt, i on dopiero zablokuje krwawienie. Kobieta musi być świadoma tego, że znajduje się przez dni takiego krwawienia w fazie wysokich możliwości poczęcia. Chodzi o krwawienie, które nie było poprzedzone w około 14 dni wcześniej przez dającą się zidentyfikować zmianę progesteronową śluzu (PC).

Ryc.6

W innych odmianach cyklu owulacyjnego, pewien pęcherzyk może być popchnięty w kierunku owulacji, lecz zabraknie uwolnienia w wydzielaniu LH. Zdarza się, że mechanizm wyzwalający w ogóle nie funkcjonuje i nie będzie żadnego wzrostu LH w wyniku wzrastającego stężenia estradiolu. Pęcherzyk popchnięty w kierunku jajeczkowania ma tylko ograniczony czas żywotności, toteż zarasta on, a wynikający stąd spadek wydzielania estradiolu jako sygnał zakończenia fazy szybkiego wzrostu pęcherzykowego kończy się krwawieniem na skutek wycofania estrogenów. Wzrost stężeń estradiolu pobudza wydzielanie śluzu, lecz nie da się rozpoznać żadnego dnia PC [zmiana spowodowanej progesteronem] (względnie dnia Szczytu objawu śluzu), ponieważ nie zaznacza się żaden wzrost w wydzielaniu progesteronu. Taka jest jedna z form aktywności jajnikowej anowulacyjnej.

Ryc.7

W przypadku innej takiej formy, dochodzi co prawda do pewnego wydzielania LH, lecz w niedostatecznym stężeniu, tak iż nie może dojść do pęknięcia (tj. do owulacji) popchniętego pęcherzyka. Jednakże wydzielanie LH może się wtedy okazać wystarczające dla nieznacznej luteinizacji pęcherzyka, co ze swej strony powoduje nieznaczne i krótkotrwałe wydzielanie progesteronu. Przypadek taki określa się jako pęcherzyk zluteinizowany nie pęknięty (LUF). W tej sytuacji nie da się rozpoznać żadnego dnia PC [zmiany spowodowanej progesteronem] (względnie dzień Szczytu objawu śluzu).

Ryc.8

W przypadku LUF może – ale nie musi wystąpić krwawienie oraz – podobnie jak w przypadku poprzednim – kolejny jeszcze epizod czynności jajnikowej, po którym nastąpi pełny płodny cykl owulacyjny, względnie też nastąpi powtórka tego samego co dotąd wariantu.

Ryc.9

Inny wariant polega na tym, że wzrost LH okaże się wystarczający dla spowodowania owulacji, ale jest niewystarczający dla wyzwolenia w pełni ukształtowanego ciałka żółtego zdolnego podtrzymać zaistniałą ciążę. Stężenia progesteronu wzrastają powyżej przypadku zachodzącego w LUF, są jednak wystarczające, żeby doprowadzić do PC [zmiany spowodowanej progesteronem]. Jednakże nie zdołały one osiągnąć stężeń wymaganych w przypadku w pełni ukształtowanego ciałka żółtego, albo też co prawda osiągają normalne wartości po-owulacyjne, lecz obniżają się przedwcześnie, tak iż wystąpi krwawienie w 10 dni lub mniej po jajeczkowaniu. Pierwszy przypadek określa się jako „faza lutealna niewydolna”, natomiast drugi jako „faza lutealna skrócona”. Tak jedne, jak drugie cykle są owulacyjne, ale niepłodne. W obydwu przypadkach wystąpi miesiączkowanie i można stosować regułę Szczytu.

Ryc.10

Ryc.11

Niedostatecznie wykształcona faza lutealna może się wiązać z pewną trudnością w rozpoznaniu PC [chwili zmiany wskutek progesteronu] i odliczaniu od dnia Szczytu objawu śluzu, jak również w zdiagnozowaniu w oparciu o próbki hormonalne. Krótka faza lutealna może być rozpoznana przez skrócony odcinek czasu pomiędzy dniem Szczytu objawu a miesiączką. Cykl, w którym doszło do poczęcia, musiał tym samym być normalnym cyklem płodnym. Mimo to, w przypadku gdy stężenia progesteronu fazy lutealnej takiego cyklu mieszczą się w niższych wartościach aniżeli to bywa w cyklu normalnym, może się pojawić trudność w odróżnieniu takiego cyklu od cyklu niepłodnego wskutek niedomogi fazy lutealnej. Należy jednak dodać, że to rozróżnienie nie ma żadnego znaczenia w przypadku zamierzanego odłożenia poczęcia. Ma zaś znacznie w przypadku zamierzanej ciąży. W tym wypadku uporczywie utrzymujące się niskie stężenia progesteronu można poprawić przez podanie clomiphenu. Takie rozwiązanie ma duże znaczenie dla zwiększenia współczynnika zachodzenia w ciążę w tego rodzaju przypadkach.

Przedstawione warianty cyklów zostały opisane tak jakby stanowiły oddzielne jednostki. Obecnie jednak włącza się je do całokształtu omawianych cyklów. Przedstawia się jedynie ich ciągłą gradację: od niepodjęcia żadnej czynności pęcherzykowej (amenorrhoea), poprzez czynność pęcherzykową bez wzrostu LH (czynność jajnikowa anowulacyjna), przez wzrastające dojrzewanie mechanizmu LH aż do pełnego cyklu owulacyjnego płodnego. My to nazywamy jako „continuum” [ciągłość] czynności jajnikowej.

Ryc.12

W chwili menarche [pierwszej miesiączki], pierwszy cykl miesiączkowy jest zazwyczaj anowulacyjny. Niekiedy upływa kilka lat, zanim wytworzy się pełna odpowiedź LH jako początek dojrzałego i płodnego cyklu owulacyjnego. Odwrotnie może się dziać w miarę jak zbliża się menopauza [koniec miesiączek]. Powrót płodności po porodzie oraz w okresie karmienia piersią cechuje się podobnymi mechanizmami jak w menarche, z tym tylko że odstępy czasowe między tymi wariantami są krótsze. W przypadku uprawiania sportu wysiłkowego mogą łatwo występować u kobiet mających regularne cykle owulacyjne – zmiany w okresie podejmowanych intensywnych treningów, począwszy od niedostatecznej fazy lutealny, potem w postaci przypadku LUF, anowulacji oraz w końcu amenorrhoea [niewystępowania miesiączek], po czym wracają w pełni płodne cykle owulacyjne w ciągu paru miesięcy, gdy kobieta przestaje uprawiać intensywne ćwiczenia.

Ryc.13

Wspomniane warianty cyklów nie muszą się powtarzać konieczne w taki sam sposób z cyklu na cykl. I tak na przykład, w miarę zbliżania się do menopauzy, albo też w okresie stresu, mogą występować u kobiety okresy amenorrhoea [braku miesiączek], albo też serie cyklów anowulacyjnych względnie cyklów LUF, przerywane pełnymi cyklami płodnymi owulacyjnymi. Ponieważ ciąża może nastąpić dopiero w przypadku pełnego, rozwiniętego cyklu owulacyjnego, kobieta oczekiwałaby, żeby wszystkie te dni, w których rozwijają się te inne warianty cyklów, były dostępne dla współżycia, przy jednoczesnym zamierzeniu odłożenia poczęcia. Problem polega na tym, że budowa owych odmian cyklów niepłodnych jest taka sama, jak w przypadku cyklu owulacyjnego. Sam w sobie fakt, że cykl ten jest aktualnie niepłodny, da się ocenić dopiero retrospektywnie: poprzez niewykształcenie się wyraźnego PC [zmiany spowodowanej progesteronem] względnie skrócenie fazy lutealnej. Tym samym wymagana jest przez cały czas czujność. Toteż w takim przypadku trzeba stosować Wskazania-Reguły na Dni Przed-owulacyjne MOB, aż się wykształci wyraźny PC [zmiana wskutek pojawienia się progesteronu]. Przedstawione warianty cyklu nie powinny być taktowane jako nie-normalne. Przedstawiają one normalną odpowiedź w obliczu okoliczności, które mają upewnić, że poczęcie nie nastąpi wskutek naprawdę niesprzyjających uwarunkowań tak dla matki, jak dla płodu. Możliwość rozpoznania wariantu cyklu niepłodnego, który jest dopiero w trakcie rozwoju, pozostaje celem badań na dalszą przyszłość.

Figure 14

powrót do góry

nastepna