Variantes dans le cycle : le continuum

Le temps nécessaire au processus ovulatoire complet, c’est-à-dire, le commencement de la phase de croissance rapide du follicule, son développement, l’ovulation, la formation du corps jaune et sa destruction (aux menstruations), est toujours d’à peu près 21 jours. Dans un cycle de 28 jours, il faut environ 7 jours à la FSH pour atteindre le seuil et pour que le follicule commence sa phase rapide de croissance. Pendant ces 7 jours, très peu d’œstradiol est produit et la femme expérimente plusieurs jours de PIB après arrêt du saignement. Beaucoup de variantes du cycle ovulatoire de 28 jours peuvent se produire. Des cycles totalement ovulatoires aussi courts que 19 jours ont été observés. Dans de tels cycles, le taux d’œstrogènes est déjà en augmentation le premier jour du cycle montrant qu'un follicule se développe dès ce moment et que la phase fertile a commencé. A l'opposé, l’augmentation dans la production de FSH jusqu’au seuil peut être repoussée et ceci est une des causes de l’allongement du cycle. Tant que les niveaux de FSH restent inférieurs au seuil, aucun follicule ne commence sa phase rapide de croissance, très peu d’œstradiol est produit, et le col de l’utérus reste non stimulé. La femme expérimente une succession non changeante de jours “secs” ou de jours avec une sécrétion vaginale minime (PIB). Toutefois, à moins que la femme ait atteint la ménopause ou soit en aménorrhée permanente, la production de FSH peut éventuellement dépasser le seuil et les événements ovulatoires sont mis en route avec un timing identique à celui d’un cycle de 28 jours.

Dans une autre variante, le taux de FSH augmente et excède le seuil, un follicule se développe mais ne progresse pas jusqu’à l’ovulation. Le follicule en développement produit de l’œstradiol qui provoque un changement correspondant dans la sécrétion vaginale. Le taux de FSH peut ensuite retomber à des niveaux inférieurs au seuil, le follicule s’atrophie, le taux d’œstradiol revient à son niveau de base avec un retour au PIB sec. Il n’y a pas de libération de LH ni de production de progestérone et aucun jour de PC ou de Jour Sommet n'est identifié. En fonction de la quantité d’œstradiol produit et de la sensibilité de l’endomètre utérin de la personne, il peut ou non y avoir une stimulation suffisante de l'endomètre avec pour résultat un saignement de privation lié aux œstrogènes. Si un saignement se produit, c’est un saignement anovulatoire (voir ci-dessous). Le follicule suivant qui va se développer peut avoir le même destin mais il se peut qu’un follicule se développe jusqu’à une réponse ovulatoire complète. Dans ce cas, la femme perçoit des paquets de production de glaire quand chaque follicule est en partie développé et les niveaux d’œstradiol sont d'une manière correspondante élevés avec un retour du PIB qui se produit quand le follicule s'atrésie, et les niveaux d'œstradiol reviennent alors à leur niveau de base. Toutefois, quand le follicule qui éventuellement ovule se développe, la production de glaire montre alors un développement progressif, un changement progestatif (CP) et un Jour Sommet sont reconnus. Ainsi la femme peut en conclure qu’elle a ovulé, elle peut calculer son entrée dans la phase post-ovulatoire infertile et prévoir que ses menstruations vont avoir lieu environ 14 jours plus tard. De telles tentatives éphémères de développement folliculaire avant une maturation folliculaire complète et l’ovulation constituent une autre cause de cycles longs.

Dans une autre variante encore, la montée dans la production de FSH au-delà du seuil peut s’arrêter avant que le niveau intermédiaire soit franchi et les follicules restent dans un état chronique de stimulation. Les quantités d’œstradiol sécrété se stabilisent à des niveaux inférieurs à ceux du pic pré-ovulatoire. La sécrétion vaginale montre des caractéristiques de fertilité qui correspondent aux niveaux d’œstradiol atteints mais ceux-ci ne progressent pas. Si cette situation persiste, l’endomètre utérin stimulé peut se rompre et donner un saignement de surabondance lié aux œstrogènes. Le niveau de FSH peut alors revenir à des niveaux inférieurs au seuil, le taux d’œstradiol revenir à son niveau de base et la sécrétion vaginale revenir au PIB sec. Cependant, plus souvent, le mécanisme rétroactif se corrige de lui-même, le niveau de FSH commence à remonter puis excède le seuil intermédiaire et un follicule est propulsé jusqu’à l’ovulation en vertu des mêmes mécanismes, timing et calcul du Jour Sommet que dans un cycle ovulatoire de 28 jours. Cette situation est la cause d’un saignement pré-ovulatoire léger appelé spotting en anglais. C’est vraiment l’élévation finale rapide dans la production d’œstradiol jusqu’au pic pré-ovulatoire qui stoppe le saignement et la femme doit être consciente qu’elle est dans une phase de très grande fertilité pendant un tel saignement, i.e., un saignement qui n’a pas été précédé environ 14 jours plus tôt par un changement progestatif (CP) identifiable de glaire.

Dans d’autres variantes du cycle ovarien, un follicule est propulsé vers l’ovulation mais la production de LH fait défaut. Parfois, les mécanismes qui provoquent cette production peuvent ne pas opérer du tout, il n’y a pas de libération massive de LH suite aux taux élevés d’œstradiol, le follicule propulsé à une durée de vie limitée,  il dégénère et la baisse qui en résulte en production d’œstradiol qui signale la fin de la phase de croissance rapide du follicule provoque un saignement de privation lié aux œstrogènes. Les taux élevés d’œstradiol provoquent la production de glaire mais aucun Jour de CP (ou Jour Sommet) ne peut être identifié parce qu’il n’y a pas d’augmentation dans la production de progestérone. Ceci est une des formes d’activité ovarienne anovulatoire. Dans une autre forme, un peu de LH est libéré mais en quantité insuffisante pour provoquer la rupture (l’ovulation) du follicule propulsé, mais suffisante toutefois pour causer une faible quantité de luténéisation du follicule qui à son tour provoque la production d’une faible quantité de progestérone pendant une période de temps relativement courte. Ceci est connu sous le nom de follicule non rompu luténéisé (LUF en anglais, luteinized unruptured follicle). On ne peut identifier clairement de Jour de CP (ou de Jour Sommet) (les symptomes sont "flous") . Un LUF peut ou non être suivi d’un saignement, et comme dans la variante précédente, l’épisode suivant de l’activité ovarienne peut être un cycle entièrement fertile ou une répétition d'une variante.

Une autre variante est observée quand la poussée de LH est suffisante pour provoquer l’ovulation mais est insuffisante pour produire un corps jaune complètement formé capable de soutenir une grossesse. Les niveaux de progestérone s'élèvent au-delà de ceux qui sont observés dans un LUF, généralement suffisants pour provoquer un CP. Toutefois, soit ils n’atteignent pas les niveaux constatés dans un corps jaune totalement formé, soit ils atteignent des niveaux post-ovulatoires normaux et chutent prématurément en sorte qu’un saignement a lieu 10 jours ou moins après l’ovulation. Le premier cas est connu sous le nom de “phase lutéale déficiente” et le second en tant que “phase lutéale courte”. Dans les deux cas, ces cycles sont ovulatoires mais infertiles, et sont tous deux suivis par les menstruations et la Règle du Sommet doit être appliquée. La phase lutéale déficiente peut être associée à une certaine difficulté dans la reconnaissance d’un CP et dans le calcul du Jour Sommet ou de diagnose par des analyses hormonales, et la phase lutéale courte peut être reconnue par l’intervalle de temps raccourci entre le Jour Sommet et les menstruations. Un cycle qui résulte en une grossesse de fait doit être ipso facto un cycle fertile normal. Toutefois, quand les niveaux de progestérone de la phase lutéale d’un tel cycle sont dans la fourchette basse par rapport à la normale, il est difficile de distinguer ce cycle d’un cycle infertile avec une phase lutéale déficiente. La distinction est sans importance si on veut éviter une grossesse, par contre elle est importante s’il s’agit de réaliser une grossesse où là, des niveaux faibles de progestérone en phase lutéale, de façon persistante, peuvent être augmentés en donnant du clomifène et ceci est un moyen important pour augmenter le taux de succès de grossesses dans de telles circonstances.

Ces variantes de cycles ont été décrites comme s’il s’agissait d’entités distinctes. En fait, l’une fusionne avec la suivante de sorte qu’il y a une graduation continue de l’absence d’activité folliculaire (aménorrhée) en passant par l’activité folliculaire sans libération massive de LH (activité ovarienne anovulatoire) et la maturation croissante du mécanisme de LH jusqu’au cycle ovulatoire totalement fertile. Nous désignons cela le “continuum” de l’activité ovarienne. Aux ménarches, le premier cycle avec saignement est généralement anovulatoire et il faut parfois plusieurs années pour que la réponse totale de LH soit mature et que les cycles ovulatoires fertiles commencent. L’inverse a lieu quand approche la ménopause. Le retour à la fertilité après une naissance et pendant l’allaitement est identique aux mécanismes qui se produisent aux ménarches mais les intervalles de temps entre les variantes sont plus courts. Chez les athlètes, une femme qui a des cycles ovulatoires réguliers observe fréquemment des changements pendant les périodes d’entraînement intensif, tout d’abord de phases lutéales déficientes, puis de LUF, d’anovulation et finalement d’aménorrhée, et ensuite tout revient à la normale en quelques mois à des cycles ovulatoires fertiles après avoir cessé l’entraînement. Les variantes du cycle ne se répètent pas nécessairement de cycle en cycle. Par exemple, à l’approche de la ménopause ou pendant des périodes de stress, la femme peut traverser des périodes d’aménorrhée ou une série de cycles anovulatoires ou de LUF entrecoupés de temps à autre de cycles ovulatoires parfaitement fertiles. Sachant qu’une grossesse ne peut résulter que d’un cycle ovulatoire parfaitement développé, on pourrait penser que tous les jours pendant lesquels les autres variantes se produisent sont disponibles pour une union si le but est d’éviter une grossesse. Le problème est que la montée vers ces variantes de cycles infertiles est la même que pour un cycle ovulatoire et le fait qu’ils sont en fait infertiles n’est vu que rétrospectivement par l’absence d’un CP net ou par le raccourcissement de la phase lutéale. Aussi la vigilance est requise à tout moment et les règles des Premiers Jours de la MOB sont appliquées jusqu’à ce qu’un PC bien identifié soit observé. Les variantes de cycle ne doivent pas être considérées comme anormales, elles sont des réponses normales à l’environnement pour assurer qu’une grossesse ne se produit pas dans des conditions très défavorables pour la mère et pour le foetus. Etre capable d’identifier une variante de cycle infertile alors qu’elle est en train de se produire fera l’objet des recherches futures.

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