Las variantes del ciclo: Un Continuum

Se requieren siempre aproximadamente 21 días, para que se produzca el proceso ovulatorio fértil en forma completa, es decir, el comienzo de la fase de crecimiento rápido de un folículo, su desarrollo, la ovulación, la formación del cuerpo lúteo y su pérdida o desintegración (en la menstruación). En un ciclo de 28 días, se necesitan aproximadamente 7 días para que los valores de FSH aumenten hasta el nivel de umbral y un folículo comience su fase de crecimiento rápido. Durante esos 7 días, se produce muy poco estradiol, y la mujer experimenta varios días de un PBI después que cesó su sangrado menstrual. Pueden ocurrir muchas variantes del ciclo ovulatorio de 28 días. Se han observado ciclos completamente ovulatorios, de tan sólo 19 días. En éstos, los valores de los estrógenos ya se estaban elevando en el primer día del ciclo, indicando que ya en este tiempo se estaba desarrollando un folículo, y que había comenzado la fase fértil. Por el contrario, se puede demorar el ascenso de la producción de FSH hasta el valor de umbral, siendo ésta una de las causas del prolongamiento de los ciclos. Mientras que los niveles de FSH permanezcan por debajo de sa valor de umbral, ningún folículo comenzará su fase de crecimiento rápido, se producirá muy poco estradiol, y el cervix permanecerá sin estimulación. La mujer experimenta una sucesión de días “secos” o días con un flujo vaginal mínimo sin cambios (PBI). Sin embargo, a menos que la mujer haya alcanzado la menopausia o tenga amenorrea permanente, la producción de FSH se eleva por encima del nivel de umbral, y se pondrán en marcha los eventos ovulatorios con la misma sincronización que en el ciclo de 28 días.

En otra variante, los niveles de FSH sobrepasan el valor de umbral, se desarrolla un folículo, pero éste no progresa hasta la ovulación. El folículo en desarrollo produce estradiol, provocando el correspondiente cambio en el flujo vaginal. Los niveles de FSH pueden luego regresar a los valores por debajo del umbral, el folículo se degenera, los niveles de estradiol regresan a sus valores básicos (línea de base), con un retorno del PBI seco. No se libera LH, no se produce progesterona y no se identifica ni el PC ni el día Cúspide. Dependiendo de la cantidad de estradiol producida y de la sensibilidad del endometrio del individuo, puede haber ó no, suficiente estimulación endometrial como para causar un sangrado de retiro de estrógenos. Si se produce un sangrado, este es el del tipo anovulatorio (ver debajo). El siguiente folículo que se desarrolle puede tener el mismo final, pero con el tiempo, un folículo se desarrolla y progresa hasta alcanzar una respuesta ovulatoria completa. En este caso, la mujer ve parches de producción de moco cuando se desarrolla cada folículo en forma parcial y los niveles de estrógenos están en consecuencia elevados, con un regreso en el interín del PBI cuando el folículo se degenera y los niveles de estradiol vuelven a la línea de base. Sin embargo, cuando se desarrolla el folículo que finalmente ovulará, la producción de moco mos trará entonces un desarrollo progresivo, y se reconoce rá el cambio de progesterona y el día Cúspide. Así, la mujer puede concluir que ha ovulado, puede calcular cuando entrará en la fase infértil postovulatoria y predecir que la menstruación se producirá aproximadamente 14 días después. Tales intentos transitorios de desarrollo folicular, antes de la maduración folicular plena y la ovulación, constituyen otra causa de ciclos largos.

En otra variante posible, el ascenso de la producción de FSH por encima del umbral, se puede detenerse antes que se exceda el nivel intermedio, los folículos permanecen en un estado de estimulación crónica. La cantidad de estradiol secretada se estabiliza en niveles por debajo de aquellos de la cúspide preovulatoria. El flujo vaginal muestra características fértiles, de acuerdo al nivel alcanzado de estrógenos, pero éstas no cambian progresivamente. Si esta situación persiste, el endometrio uterino estimulado se descompone, y produce un sangrado de rompimiento (breakthrough bleeding). Los niveles de FSH pueden entonces descender por debajo del umbral, los niveles de estradiol regresar a su línea de base y el flujo vaginal retornar a un PBI seco. Sin embargo, más comúnmente, el mecanismo de retroacción se corrige por sí mismo, los valores de FSH comienzan a subir nuevamente, exceden el nivel intermedio y entonces un folículo es lanzado hacia la ovulación con los mismos mecanismos, sincronización y cálculo del día Cúspide, como en el ciclo ovulatorio de 28 días. Esta situación es la causa del sangrado o goteo preovulatorio. En verdad, es el rápido ascenso final del estradiol hasta la cúspide preovulatoria, el que detiene el sangrado, y la mujer debería ser conciente que ella está en una fase de alta fertilidad durante tal sangrado, esto es, un sangrado que no ha sido previamente precedido aproximadamente 14 días, por un cambio de progesterona (PC) identificable por medio del moco.

En otras variantes del ciclo ovárico, un folículo es lanzado hacia la ovulación, pero la liberación de LH es defectuosa. Algunas veces, el mecanismo de liberación de esta hormona no funciona en absoluto, no hay una aumento súbito de LH que resulta de los niveles elevados de estradiol, el folículo dominante tiene una vida limitada, se degenera para y disminuye la producción de estradiol, señalar el fin de la fase de rápido crecimiento del folículo, produciendo un sangrado de retiro de estrógenos. Los niveles elevados de estradiol hacen que se produzca moco, pero no se puede identificar un PC (ó día Cúspide), ya que no hay aumento en la producción de progesterona. Este es un tipo de actividad ovárica anovulatoria. En otra modalidad, puede liberarse un poco de LH, pero no la cantidad necesaria para provocar la ruptura (ovulación) del folículo impulsado, aunque suficiente para causar una pequeña cantidad de luteinización del folículo, que a su vez produce una minima cantidad de progesterona durante un corto período de tiempo. Este fenómeno es conocido como folículo luteinizado sin ruptura (LUF en inglés). No hay un día de cambio de la progesterona (ni día Cúspide) claramente identificable (los síntomas no son muy definidos). Un LUF puede ó no, ser seguido por un sangrado y, como en la variante anterior, puede que el siguiente episodio de actividad ovárica sea un ciclo ovulatorio fértil completo o una repetición de alguna variante.

Otra variación se da cuando el aumento súbito de LH es suficiente para provocar la ovulación, pero no es suficiente para producir un cuerpo lúteo completamente formado, capaz de sostener un embarazo. Los niveles de progesterona se elevan por encima de los registrados en un LUF, usualmente suficientes para definir un PC. Sin embargo, dichos niveles no alcanzan los registrados en un cuerpo lúteo totalmente formado, o bien llegan a los niveles postovulatorios normales pero caen prematuramente, de modo que se produce el sangrado dentro de los 10 días o menos después de la ovulación. El primer caso es conocido como “fase lútea deficiente”, el segundo como “fase lútea corta”. Ambos ciclos son ovulatorios pero infértiles, son seguidos por la menstruación y se aplica la regla de la Cúspide. La fase lútea deficiente puede estar asociada con alguna dificultad para reconocer un PC y calcular el día Cúspide o dificultad en el diagnóstico por análisis hormonal, y la fase lútea corta se reconoce por el acortamiento del intervalo entre el día Cúspide y la menstruación. Un ciclo que resulta en un embarazo continuado debe por ese sólo hecho ser un un ciclo fértil normal. Sin embargo, cuando los niveles de progesterona de la fase lútea de tal ciclo, están en el límite inferior de la normalidad, es difícil distinguirlo de un ciclo con una fase lútea deficiente. Esta distinción no es importante para evitar un embarazo, pero sí es importante cuando se intenta lograrlo, porque los niveles bajos de progesterona en forma persistente en la fase lútea, pueden ser fortalecidos suministrando la droga clomifeno, y éste es un medio importante de aumentar las tasas de embarazo en estos casos.

Se han descrito estas variantes del ciclo, como si fueran entidades separadas. En realidad, una desemboca en la siguiente, de modo que hay una gradación continua desde la ausencia de actividad folicular (amenorrea), pasando por la actividad folicular sin un aumento súbito LH (actividad ovárica anovulatoria), luego la creciente maduración del mecanismo productor de LH, hasta llegar a un ciclo ovulatorio completamente fértil. Llamamos a esta gradación, un “continuum” de actividad ovárica. En la menarca, el primer ciclo de sangrado es usualmente anovulatorio y puede demorar varios años para que la respuesta de LH madure y comiencen los ciclos ovulatorios fértiles. Lo contrario sucede cuando se aproxima la menopausia. El retorno de la fertilidad después del parto y durante el amamantamiento es similar al mecanismo en la menarca, pero los intervalos de tiempo entre las variantes son más cortos. En las atletas, una mujer con ciclos ovulatorios regulares, muestra frecuentemente cambios durante los tiempos de entrenamiento intensivo, primero a fases lúteas deficientes, luego a LUF, anovulación y finalmente amenorrea y se revierte a ciclos ovulatorios completamente fértiles unos pecos meses después de abandonar el entrenamiento. Las variantes del ciclo no necesariamente se repiten siempre de ciclo a ciclo.

Por ejemplo, al aproximarse la menopausia o durante situaciones de estrés, la mujer puede experimentar períodos de amenorrea o una serie de ciclos anovulatorios o LUF, intercalados con ciclos ovulatorios completamente fértiles. Ya que un embarazo sólo puede resultar de un ciclo ovulatorio completamente desarrollado, uno esperaría que todos los días en que las otras variantes del ciclo estuvieran en desarrollo, pudieran ser utilizados para las relaciones sexuales, si la intención es evitar el embarazo. El problema es que el desarrollo de estas variantes infértiles del ciclo, es lo mismo como los ciclos ovulatorios y el hecho que sean en verdad infértiles, sólo puede ser detectado en retrospectiva mente, por la ausencia de un PC evidente o un acortamiento de la fase lútea. Por eso, se requiere vigilancia en todo momento y se aplican las Reglas de los Primeros Días hasta que se vea un PC con claridad. Las variaciones en los ciclos no se deben ser consideradas anormales, ellas son respuestas normales al ambiente para asegurar que no se produzca el embarazo bajo condiciones muy desfavorables para la madre y el feto. Poder identificar una variante infértil del ciclo mientras todavía está en proceso, es el objetivo de futuras investigaciones.

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