Activitatea Ovariană şi Fertilitatea şi Metoda de Ovulaţie Billings

Profesor Emerit James B. Brown
M.Sc. Ph.D. D.Sc. F.R.A.C.O.G.

Ovulaţia are loc într-un interval de aproximativ 15 minute şi chiar şi atunci când este eliberat mai mult decât un ovul, aşa cum se întâmplă în cazul gemenilor, ovulaţiile multiple apar la intervale foarte apropiate în timp. Astfel, ovulaţia este acel eveniment al ciclului menstrual care se desfăşoară într-un interval de timp foarte precis. Mecanismul ovulatoriu produce doi hormoni ovarieni, estradiol şi progesteron. Ovulul este conţinut într-un folicul ovarian şi se maturizează pe măsură ce foliculul trece prin faza de creştere rapidă. În timpul acestei faze de creştere rapidă, foliculul produce cantităţi din ce în ce mai mari de estradiol. Acest estradiol stimulează glandele cervixului pentru ca acestea să secrete un tip anume de mucus („mucus cu caracteristici fertile”), care este esenţial pentru ca spermatozoizii să treacă prin cervix şi să ajungă la ovul. Estradiolul stimulează de asemenea creşterea endometrului care căptuşeşte cavitatea uterului („faza proliferativă”).

Schimbările ciclice din activitatea ovariană sunt controlate de secreţia a doi hormoni de către glanda pituitară: hormonul de stimulare foliculară (FSH) şi hormonul luteinizat (LH). Producţia acestor hormoni este controlată în schimb de o zonă a creierului numită hipotalamus. Hipotalamusul acţionează ca un computer, analizând semnalele nervoase din alte zone ale creierului, incluzând cele generate de emoţii şi de factori de mediu, precum stressul şi hrana; de asemenea, el analizează semnalele hormonale (estradiol şi progesteron) generate de ovare şi de alte glande endocrine şi care sunt transmise prin fluxul sangvin. Suma acestor efecte determină calitatea activităţii ovariene.

Figura 1. Relaţia dintre evenimentele hormonale din ciclul reproductiv al unei femei şi înregistrarea cu etichete. În faza pre-ovulatorie infertilă dintr-un ciclul de durată medie, femeia va observa o senzaţie de uscăciune (verde) sau o secreţie invariabilă (galben). Într-o fază pre-ovulatorie extinsă oricare din cele două secvenţe infertile pot apărea în momente diferite. CE, creşterea estrogenului. SP, schimbarea progesteronului. X (pe etichetă) = Ziua Vârfului.

Ciclul ovarian se desfăşoară într-o serie bine ordonată de evenimente (a se vedea Figura 1). Pe durata ultimei jumătăţi a ciclului precedent, producţia ridicată de estradiol şi progesteron care acţionează prin intermediul hipotalamusului inhibă producerea de FSH şi LH de către glanda pituitară. Scăderea producţiei de estradiol şi progesteron de către corpul luteal la sfârşitul ciclului anulează acest efect de inhibare, iar nivelul FSH-ului creşte. Foliculii din ovare au un prag pentru nivelul FSH-ului sub care nu sunt stimulati. Iniţial, valorile FSH-ului care ajunge la foliculi se află sub acest prag, dar pe măsură ce inhibarea este înlăturată, nivelurile FSH-ului cresc şi ating nivelul de prag pentru câţiva din cei mai sensibili foliculi în care sunt incluşi cei care sunt cel mai bine alimentaţi cu sânge. Aceşti foliculi încep faza de creştere rapidă în timp ce foliculii rămaşi, ale căror niveluri de prag nu au fost atinse, rămân în stare inactivă. Acesta este un mecanism esenţial pentru conservarea foliculilor astfel încât „stocul iniţial” de foliculi care există la naştere ţine pentru toată durata reproductivă a femeii. Odată ce un folicul a început faza de creştere rapidă, are doar două variante. Fie progresează către împlinirea finalităţii sale, ovulaţie şi producţia potenţială a unui nou individ, fie pierde cursa pentru ovulaţie şi moare în procesul de atrezie. Un folicul nu poate reveni la rezerva iniţială de foliculi.

Sunt necesare câteva zile de creştere înainte ca foliculii care se dezvoltă să secrete în sânge suficient estradiol pentru a transmite hipotalamusului/glandei pituitare semnalul că nivelul de prag a fost atins. Există de asemenea un nivel intermediar al producţiei de FSH care trebuie să fie depăşit înainte ca un folicul să fie stimulat să producă un răspuns ovulatoriu complet, şi un nivel maxim care nu trebuie depăşit, altfel sunt stimulaţi prea mulţi foliculi şi apar ovulaţii multiple. Nivelul maxim este cu doar 20-30% peste nivelul de prag şi de aceea FSH-ul trebuie să crească încet, iar controlul prin feedback al estrogenului produs de foliculul care se dezvoltă este esenţial.

Selecţia foliculului care va ovula se realizează prin următorul proces. Pe măsură ce foliculul se dezvoltă, conţinutul său de celule granuloase creşte şi produce cantităţi din ce în ce mai mari de estradiol; în acelaşi timp, cererea sa de FSH necesar pentru a menţine creşterea sa rapidă scade, adică nivelul său de prag pentru FSH scade. Astfel, cel mai avansat folicul câştigă rapid un avantaj prin aceea că devine principalul producător de estradiol, iar aceasta conduce la scăderea producţiei de FSH de către glanda pituitară la o rată suficient de mare pentru a menţine propria-i creştere rapidă, dar nivelurile FSH-ului scad sub nivelul de prag al competitorilor săi mai puţin avansaţi, astfel încât aceştia încetează să mai crească şi mor. Doar când doi sau mai mulţi foliculi sunt la fel de dezvoltaţi în cursa pentru ovulaţie, apar ovulaţii multiple. Scăderea nivelurilor de FSH determinată de producţia crescută de estradiol declanşează de asemenea un mecanism de maturizare a foliculului dominant, care îl face receptiv la cea de-a doua gonadotrofină pituitară, LH, în timp ce competitorii săi nu au ajuns în acest stadiu.

Nivelurile ridicate de estradiol activează de asemenea un mecanism de feedback pozitiv în hipotalamus, care determină glanda pituitară să producă un val masiv de LH. Acest val masiv de LH este semnalul declanşator care iniţiază ruperea foliculului (ovulaţia) la aproximativ 36 de ore de la începutul valului de LH sau la 17 ore după ce acesta îşi atinge maximul. Producţia ovariană de estradiol atinge un vârf (vârful pre-ovulatoriu estrogenic) cu aproximativ 36 de ore înainte de ovulaţie şi scade pe măsură ce procesul ovulatoriu progresează. Această scădere este un indicator important deoarece marchează sfârşitul fazei de creştere rapidă a acelui folicul, indiferent că acesta se îndreaptă către ovulaţie sau moare. Valul de LH determină luteinizarea foliculului înainte ca acesta să se rupă iar aceasta conduce la începerea producţiei de progesteron. Astfel, o femeie care îşi monitorizează producţia de estrogen şi progesteron observă o creştere pronunţată a producţiei de estrogen care atinge un vârf, iar apoi scade. Ea va şti că ovulaţia va apărea în 24 de ore după identificarea zilei în care estrogenul scade şi că aceea este cea mai fertilă zi a ciclului. Dacă ovulaţia are loc, adică valul de LH a apărut şi a declanşat procesul ovulatoriu, se va observa în ziua scăderii de estrogen o uşoară creştere a producţiei de progesteron.

Nivelul producţiei de progesteron asociat cu momentul ovulaţiei se încadrează într-un interval îngust care se aplică celor mai multe femei, iar acest fapt, în prezenţa unei scăderi a estrogenului, este un indicator foarte corect al momentului ovulaţiei. Totuşi, dacă scăderea indică sfârşitul fazei de creştere rapidă a unui folicul care nu va ovula, nu apare o creştere a progesteronului (ciclu anovulatoriu), sau se observă o creştere uşoară care nu este progresivă (folicul luteinizat nerupt). După ovulaţie, foliculul rupt este transformat într-un corp luteal, iar producţia de progesteron creşte rapid (aproximativ dublându-se în fiecare zi), împreună cu o a doua creştere în producţia de estradiol. Creşterea nivelurilor de progesteron determină schimbarea progesteronului asupra mucusului cervical care permite calcularea Zilei Vârfului. Descreşterea nivelurilor de progesteron spre sfârşitul ciclului provoacă sângerarea – menstruaţia. Producţia de estradiol scade de asemenea la sfârşitul ciclului dar această scădere este mai puţin importantă în inducerea sângerării decât scăderea producţiei de progesteron. Sângerarea urmează întotdeauna după creşterea şi scăderea progesteronului în faza post-ovulatorie, însă o creştere şi o scădere similară a producţiei de estradiol fără o producţie de progesteron, ca în cazul activităţii ovariene anovulatorii, poate să fie urmată sau nu de sângerare.

pagina următoare