Fisiología de la ovulación

La ovulación ocurre dentro de aproximadamente 15 minutos, y aún cuando se liberen más de un óvulo, como en un embarazo de mellizos, estas ovulaciones múltiples ocurren muy próximas entre sí. Así, la ovulación es el único evento del ciclo menstrual con un tiempo acotado muy preciso. El mecanismo ovulatorio produce dos hormonas ováricas, estradiol y progesterona. El óvulo está contenido dentro de un folículo ovárico y madura cuando éste alcanza la fase de rápido crecimiento, en la que produce cantidades crecientes de estradiol. Esta hormona estimula las glándulas del cervix para que secreten un tipo particular de moco (“moco con características fértiles”), el cual es esencial para que el esperma atraviese el cervix y alcance el óvulo. El estradiol también estimula el crecimiento del endometrio, que recubre el cuerpo del útero, o sea la matriz (“fase proliferativa”).

Después de la ruptura del folículo y la liberación del óvulo, el cuerpo amarillo formado a partir de aquél, secreta tanto estrógenos como progesterona. El rápido aumento en la secreción de progesterona, neutraliza el efecto de los estrógenos sobre el cervix y el epitelio vaginal, y causa el cambio de progesterona (PC) en el patrón mucoso, próximo a la ovulación y define el día Cúspide (el último día de flujo con características fértiles previo al cambio). La progesterona también actúa sobre el endometrio previamente estimulado por los estrógenos, volviéndolo apto para la implantación del óvulo fertilizado (“fase secretora”). En ausencia de un embarazo, la secreción de estradiol y progesterona alcanza un máximo aproximadamente 7 días después de la ovulación y luego declina. Esto conduce a la desintegración del endometrio como sangrado menstrual, 11 a 16 días después de la ovulación.

Los cambios cíclicos en la actividad ovárica están controlados por la secreción de dos hormonas por la glándula hipofisis situada en el cerebro, la hormona folículo-estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). La producción de estas dos hormonas está a su vez controlada por un área del cerebro denominada hipotálamo. El hipotálamo actúa como una computadora, analizando las señales nerviosas de otras áreas del cerebro, incluyendo aquellas que son generadas por las emociones y los factores ambientales, como el estrés y la nutrición; también analiza las señales hormonales (estradiol y progesterona) generadas por los ovarios y otras glándulas endócrinas y que son transmitidas por el sistema sanguíneo. La sumatoria de todos estos efectos determina la calidad de la actividad ovárica producida.

Figura 1. La relación entre los eventos hormonales del ciclo reproductivo femenino con el registro de estampillas. En la fase infértil preovulatoria de un ciclo de duración promedio, la mujer observará sequedad (estampilla verde) ó un flujo sin cambios (estampilla amarilla). En una fase preovulatoria extensa, pueden ocurrir cualquiera de los dos patrones de infertilidad en diferentes momentos. ER, ascenso de estrógenos. PC, cambio de progesterona. X (sobre la estampilla) = Día Cúspide.

El ciclo ovárico progresa a través de una serie bien ordenada de eventos (ver figura 1). Debido a la elevada secreción de estradiol y progesterona por el cuerpo amarillo que actua por vía del hipotálamo. Se suprime la producción de FSH y LH por la glándula hipofisis durante la ultima fase del ciclo precedente. Al final del ciclo se producen niveles decrecientes de estradiol y progesterona, y elimina esta supresión para elevar los niveles circulantes de FSH. Los folículos dentro de los ovarios necesitan un nivel de umbral de FSH, y por debajo del esto permanecen inactivos. Inicialmente los valores de FSH están por debajo de este nivel de umbral, pero cuando se elimina la supresión hormonal, aquellos se elevan hasta que el nivel de umbral es alcanzado por algunos de los folículos más sensibles, aquéllos que tienen el mejor suministro sanguíneo. Estos folículos comienzan su fase de rápido crecimiento, mientras que los folículos restantes, niveles de umbral no fueron alcanzados, permanecen en estado latente. Este es un mecanismo esencial para la conservación de los folículos, de modo que la cantidad inicial al momento del nacimiento, alcance para todo el período de la vida reproductiva del individuo. Esta es la fase de reclutamiento del ciclo ovárico. Una vez que un folículo comienza su fase de rápido crecimiento, hay sólo dos resultados posibles. O bien progresa hacia su destino esencial, la ovulación y la potencial formación de un nuevo individuo, o falla en su carrera hacia la ovulación y muere a través del proceso de atresia. Ya no puede retornar al grupo original de folículos.

Se necesitar varios días de crecimiento, antes que los folículos en desarrollo secreten suficiente estradiol en el sistema sanguíneo, para proporcionar la señal al hipotálamo/pituitaria que se alcanzó el nivel de umbral de FSH. Hay también un nivel intermedio de producción de FSH, que debe ser excedido antes que un folículo sea finalmente impulsado para completar el proceso íntegro de la ovulación; y un nivel máximo, que no debe ser excedido, pues de otra manera se estimularían demasiados folículos causando una ovulación múltiple. Este nivel máximo está sólo un 20% a 30% por encima del nivel de umbral, por lo que la FSH debe aumentar lentamente y es esencial un preciso control de retroacción por el estradiol producido por los folículos en desarrollo.

La selección del folículo que ovulará, se logra por el siguiente proceso. Cuando un folículo se desarrolla, se aumenta su contenido de células granulosas y produce cantidades rápidamente crecientes de estradiol. Al mismo tiempo, se disminuye su necesidad de FSH para mantener su tasa de crecimiento, es decir, disminuye su nivel de umbral de FSH. Así, el folículo más avanzado, rápidamente se pone en ventaja, al convertirse en el principal productor de estradiol y ésto reduce la producción de FSH por la pituitaria a una tasa suficiente para mantener su crecimiento rápido, pero los niveles caen por debajo de los umbrales de sus competidores menos avanzados, los que dejan de crecer y se atrofian (mueren). Sólo cuando dos o más folículos estén igualmente nivelados en su carrera hacia la ovulación, se producirán ovulaciones múltiples. La caída de los niveles de FSH, causada por el ascenso del estradiol, también inicia un mecanismo de maduración dentro del folículo dominante, que lo vuelve receptivo a la segunda gonadotropina producida por la pituitaria, la hormona LH, mientras que sus competidores no han alcanzado dicha etapa.

Los altos niveles de estradiol también activan un mecanismo de retroacción positivo en el hipotálamo, el cual causa que la glándula pituitaria libere un aumento masivo de LH. Este brusco aumento de LH es el gatillo que inicia el proceso ovulatorio y la ruptura del folículo (ovulación) se produce aproximadamente 36 horas después del comienzo del aumento ó 17 horas después que se alcanza el valor máximo de LH (pico de LH). La producción ovárica de estradiol alcanza un máximo (la cúspide preovulatoria de estrógenos), aproximadamente 36 horas antes de la ovulación y luego desciende conforme al progresad el mecanismo ovulatorio. Esta caída es un marcador importante que indica el final de la fase de rápido crecimiento de ese folículo, ya sea que prosiga hasta la ovulación o se degenera. El aumento súbito de LH provoca alguna luteinización del folículo antes de su ruptura y esto conduce al comienzo de la producción de progesterona. Por eso, una mujer que controla su producción de estrógenos y progesterona, verá un marcado ascenso en los niveles de estrógeno hasta alcanzar un máximo, seguido por una caída. Ella sabe que la ovulación se producirá en las siguientes 24 horas después de identificar el día de la caída y que éste es el día más fértil de su ciclo. Si la ovulación está en verdad ocurriendo, es decir, se ha producido el aumento súbito de LH y ha provocado el proceso ovulatorio, ella también detectará en el día de la caída, un aumento minimo en el nivel de progesterona.

Se puede especificar, dentro de un rango pequeño, el nivel real de producción de progesterona, asociado con el momento de la ovulación, aplicable para la mayoría de las mujeres, y este nivel, en presencia de una caída de estrógenos, es un indicador muy preciso del momento de la ovulación. Sin embargo, si la caída de estrógenos, señala el final de la fase de rápido crecimiento de un folículo que no va a ovular, no se detectará ningún aumento en la progesterona (ciclo anovulatorio) ó este ascenso será minimo y no progresivo (folículo luteinizado sin ruptura). Después de la ovulación , el folículo roto se transforma en el cuerpo amarillo y la producción de progesterona aumenta rápidamente (aproximadamente se duplica cada día) junto con un segundo aumento en la producción de estradiol. El ascenso de los niveles de progesterona provoca el cambio de progesterona en el moco cervical, lo que permite que se calcule el día Cúspide. La disminución de los niveles de progesterona al final del ciclo provoca el sangrado menstrual. La producción de estradiol también disminuye al final del ciclo, pero esta caída es menos importante para inducir el sangrado, que la caída de la progesterona. El sangrado siempre sigue al ascenso postovulatorio de progesterona y a su caída, pero un correspondiente aumento y caída de la producción de estradiol, sin producción de progesterona, como en la actividad ovárica anovulatoria, puede ó no, ser seguido por un sangrado.

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