Activitatea Ovariană şi Fertilitatea şi Metoda de Ovulaţie Billings

Profesor Emerit James B. Brown
M.Sc. Ph.D. D.Sc. F.R.A.C.O.G.

Ovulaţia - expulzarea unui ovul de către ovar şi deci singurul moment al ciclului când ovulul este expus pentru fertilizare – reprezintă evenimentul central al ciclului ovarian fertil. Ea determină perioada când sarcina poate apărea ca urmare a unui act de intercurs, şi reprezintă perioada de 3-4 zile (mai rar 5-6 zile în funcţie de mucusul cervical) dinaintea ovulaţiei în funcţie de durata de viaţă fertilizatoare a spermatozoizilor, şi până la 24 de ore după ovulaţie în funcţie de durata de viaţă fertilizantă a ovulului. În afara acestei perioade, femeia nu poate concepe ca urmare a unui act de intercurs, indiferent cât de mult ar încerca. Chiar şi în această perioadă, apariţia sarcinii ca urmare a unui act de intercurs nu este sigură, şansele variind în funcţie de cuplu şi de sincronizarea intercursului cu ovulaţia.

Fertilitatea maximă este atinsă în perioada de 24 de ore dinaintea ovulaţiei şi câteva ore după. Dacă şansele apariţiei sarcinii în acest moment sunt de 70% pe ciclu, sunt necesare două cicluri pentru ca 90% din cuplurile care au intercurs în ziua cea mai fertilă să obţină sarcina. Dacă şansele de a obţine sarcina la începutul perioadei fertile sunt de 10% pe ciclu, sunt necesare 24 de cicluri pentru ca 90% din cuplurile care au intercurs în această perioadă să obţină sarcina. Multe păreri autorizate ar spune că şansele sunt mult mai mici decât cifrele furnizate. Chiar şi cu fertilizare in vitro (FIV), despre care mulţi cred că reprezintă ultimul cuvânt în materie de fertilizare asistată, cele mai multe centre de sănătate acordă până la şase cicluri de tratament.

Astfel, cuplurile care încalcă regulile Metodei de Ovulaţie Billings (MOB) şi nu obţin sarcina nu ar trebui să tragă concluzia că regulile nu li se aplică şi că au avut noroc. La fel, dacă ar fi avut intercurs în cea mai fertilă zi nu ar fi trebuit să se aştepte că sarcina va apărea automat. La animale natura a asigurat o rată de fertilitate maximă (dar nu 100%), restricţionând intercursul la ziua cea mai fertilă a ciclului prin fenomenul estrului. Astfel, înţelegerea activităţii ovariene şi identificarea corectă a momentului ovulaţiei reprezintă cerinţe de bază pentru planificarea familială naturală (PFN) pentru evitarea sarcinii şi în toate circumstanţele, incluzând fertilizarea in vitro, pentru obţinerea ei.

Există şase metode prin care activitatea ovariană poate fi monitorizată şi poate fi determinat momentul ovulaţiei.

a name="bleed">1. Sângerarea vaginală

Orice femeie este învăţată să ţină evidenţa secvenţei de sângerare, aceasta reprezentând metoda utilizată pentru evaluarea activităţii ovariene încă de la începuturile rasei umane. Instalarea sângerării vaginale este utilizată pentru a marca menarha, după cum încetarea acesteia indică menopauza. Sarcina este semnalată când menstruaţia regulată se opreşte brusc. Sângerarea fiziologică este rezultatul desprinderii căptuşelii uterului (endometrului) după stimularea produsă de hormonii estrogen şi progesteron produşi de ovare în timpul activităţii ovariene. Aceasta apare de obicei ca rezultat al scăderii activităţii estrogenului şi progesteronului către sfârşitul ciclului ovulatoriu. Această sângerare se numeşte menstruaţie. Sângerarea poate fi de asemenea doar rezultatul activităţii estrogenului produs de un folicul ovarian care nu a ovulat. Aceasta se numeşte sângerare anovulatorie.

Sângerarea reprezintă rezultatul final al activităţii ovariene; ea oferă puţine informaţii cu privire la evenimentele ovariene care au precedat-o şi apare la niveluri variabile ale scăderii valorilor hormonale. Într-un ciclu ovulatoriu se poate calcula că ovulaţia are loc cu 11-16 zile înainte de instalarea următoarei ovulaţii. Femeile care au cicluri menstruale suficient de regulate pentru a prevedea data menstruaţiei, pot prevedea de asemenea data ovulaţiei prin intermediul acestui calcul. Aceasta reprezintă fundamentul Metodei Ritmului care era utilizată în primele metode de Planificare Familială Naturală. Totuşi, nici o femeie nu are cicluri perfect regulate pe durata vieţii reproductive şi chiar şi pentru femeile care au cele mai regulate cicluri, pot apărea erori în calcule, mai ales în perioade de stress, lactaţie sau în apropierea menopauzei.

2. Mucusul cervical şi secreţii vaginale asociate

Estrogenul produs de ovare în timpul activităţii ovariene determină producerea de mucus de către cervix şi determină de asemenea creşterea şi desprinderea celulelor epiteliale care căptuşesc vaginul, răspunsul depinzând de gradul de activitatea ovariană şi de cantităţile de estrogen produse. Aceste două locuri sunt mai sensibile decât endometrul la acţiunea estrogenului şi schimbările pot fi observate chiar când activitatea ovariană şi nivelurile de estrogen produse sunt insuficiente pentru a cauza sângerarea, cum ar fi în procesul care conduce la menarhă. Acestea sunt sursele secreţiei vaginale care este utilizată în evaluarea fertilităţii şi infertilităţii prin toate metodele moderne de planificare familială naturală. Modul în care MOB realizează acest lucru este unic.

În timp ce femeia stă în picioare realizând activităţile zilnice, secreţia vaginală ajunge în zona vulvei şi se simte ca o senzaţie care este fie uscată, fie lipicioasă fie progresiv alunecoasă. Femeia este tot timpul conştientă de aceste senzaţii fără a se gândi deliberat la ele sau fără să le investigeze, şi prin înţelegerea semnificaţiei lor îşi înţelege propria activitate ovariană şi fertilitatea de-a lungul zilei. În timpul somnului, secreţia nu ajunge la nivelul vulvei astfel că este necesară o perioadă în care femeia să fie în picioare pentru a evalua senzaţia. Când activitatea ovariană este absentă şi nu se produce estrogen, nu există nici o secreţie, iar senzaţia este de uscăciune şi persistă în timpul perioadei de inactivitate (“secvenţa infertilă de bază uscată” sau “SIB uscată”.)

Alternativ, femeia poate simţi o secreţie uşoară şi invariabilă în această perioadă. Această SIB se datorează unor cantităţi mici de mucus care se desprind din dopul de mucus din cervix. Când există un nivel scăzut dar neprogresiv de activitate ovariană (foliculară), estrogenul este produs în cantităţi mici şi constante iar aceasta cauzează o secreţie care provine în principal din celulele epiteliale vaginale (“secreţia SIB”). O activitate ovariană mai intensă dar care nu progresează determină niveluri mai ridicate şi constante de estrogen, care determină o producţie mică dar constantă de mucus de către cervix. Acest al treilea tip de SIB este vizibil de obicei numai în timpul alăptării şi în apropierea menopauzei. Astfel, cele trei SIB sunt rezultatul unor niveluri diferite de producţie de estrogen, principalul aspect fiind acela că producţia de estrogen rămâne constantă pentru un timp. Trecerea de la un nivel de estrogen la altul este identificată printr-o trecere de la o secreţie la alta, dar schimbarea şi noua secreţie nu progresează (“nu duc nicăieri”) şi astfel diferă semnificativ de schimbările nivelurilor de estrogen şi secreţiile care apar în timpul procesului care conduce către ovulaţie. În timpul unei SIB, sunt respectate Regulile Zilelor până la Ovulaţie.

Înainte ca ovulaţia să poată avea loc, este necesar ca un folicul conţinând un ou să înceapă să se dezvolte şi să se finalizeze faza de creştere rapidă a sa, iar aceasta produce schimbările vizibile ale secreţiei vaginale. Producţia de estrogen se ridică de la un nivel de bază care corespunde unei activităţi foliculare minimale sau absente şi creşte în timpul fazei de creştere rapidă de 1.5 ori pe zi într-o perioadă de 5-6 zile. Aceasta rezultă într-o schimbare imediată faţă de SIB (“creşterea estrogenului” sau CE) care este urmată de o secvenţă de mucus care se schimbă rapid. Astfel, orice schimbare în SIB poate marca fie semnalul unei noi SIB asociate unei alte faze de infertilitate, fie, cel mai frecvent, semnalul începutului fazei de creştere rapidă a foliculului asociat cu faza fertilă a ciclului şi a ovulaţiei iminente. Astfel, este necesară o perioadă de abstinenţă “aşteaptă şi vezi” pentru a distinge între cele două posibilităţi.

Când foliculul se îndreaptă către ovulaţie, producţia crescândă de estrogen determină schimbări importante în mucusul cervical care sunt enumerate în altă parte (mucus cu caracteristici fertile). Aspectul important al acestui mucus este că se modifică zilnic, dobândind caracteristici din ce în ce mai fertile, în line cu creşterea producţiei de estrogen a foliculului care creşte, un aspect important fiind senzaţia alunecoasă (lubricativă) a mucusului. Acest simptom de mucus progresiv marchează faza fertilă a ciclului. Dacă scopul este evitarea sarcinii, identificarea schimbării de la SIB precedentă (creşterea estrogenului) furnizează o marjă de timp suficientă şi sigură pentru cea mai lungă durată de viaţă a spermatozoizilor înainte ca ovulul să fie disponibil pentru fertilizare în momentul ovulaţiei.

Valul de LH care provoacă ovulaţia foliculului dezvoltat determină de asemenea ca cel de-al doilea hormon ovarian, progesteronul, să fie produs de folicul. Această producţie este mică dar semnificativă la început, iar apoi creşte rapid după ovulaţie. Progesteronul inversează radical acţiunea estrogenului asupra cervixului şi a epiteliului vaginal şi face ca secreţia să îşi piardă rapid caracteristicile fertile. Acestă schimbare determinată de progesteron (“schimbarea progesteronului” sau SP) este identificată imediat. Ea reprezintă un simptom important pentru că indică faptul că ovulaţia are loc şi este în strânsă legătură cu momentul ovulaţiei. Având această informaţie, restul ciclului ovulatoriu poate fi prevăzut cu certitudine.

MOB utilizează termenul de Ziua Vârfului pentru a indica ziua de maxim a fertilităţii şi o defineşte ca fiind ultima zi de mucus cu caracteristici fertile (alunecos) înainte de schimbarea progesteronului (SP). Ziua Vârfului nu este neapărat ziua în care producţia de mucus este maximă şi nu este neobişnuit ca femeia să observe senzaţia alunecoasă dimineaţa şi să urmărească schimbarea progesteronului pe măsură ce aceasta progresează în timpul zilei. În acest caz, Ziua Vârfului şi schimbarea progesteronului apar în aceeaşi zi. Ovulaţia apare în Ziua Vârfului sau în ziua schimbării progesteronului, sau uneori în ziua următoare. Astfel că schimbarea progesteronului aproximează ovulaţia cu ±24 de ore. Regula MOB pentru calcularea sfârşitului perioadei fertile de la Ziua Vârfului şi intrarea în faza post-ovulatorie infertilă (Regula Vârfului) acoperă acest interval de timp şi durata de viaţă fertilizabilă a ovulului. Când această fază post-ovulatorie infertilă s-a instalat, este imposibilă obţinerea sarcinii ca urmare a unui act de intercurs, iar pentru evitarea sarcinii sunt disponibile toate zilele până la începutul următoarei menstruaţii.

Astfel, faza fertilă a ciclului (“fereastra de fertilitate”) poate fi recunoscută începând cu prima schimbare a secreţiei faţă de SIB (creşterea estrogenului), şi dezvoltând caracteristici din ce în ce mai fertile în linie cu producţia ridicată de estrogen. Ovulaţia poate fi recunoscută prin schimbarea progesteronului, iar sfârşitul fazei fertile poate fi calculat pornind de la acest moment. Literele din cuvântul “prompt” sumarizează evenimentele care apar în ziua schimbării de progesteron, adică: din engleză progesterone rise, ovulation and mucus past, today – în traducere “creştere de progesteron, ovulaţie şi mucus terminat, astazi”. MOB adaugă 3 zile după Ziua Vârfului pentru a oferi siguranţă 100% că zilele infertile au început.

Pe lângă identificarea activităţii ovariene de bază şi a momentului ovulaţiei, mucusul cervical cu caracteristici fertile este el însuşi important pentru fertilitate, fiind necesar pentru a menţine capacitatea fertilizatoare a spermatozoizilor şi pentru transportul lor din vagin prin cervix şi către trompele falopiene. Pe măsură ce se apropie menopauza, cervixul îmbătrânit îşi poate pierde capacitatea de a răspunde stimulilor estrogenici, astfel că nu este observat nici un fel de mucus, deşi ovulaţia are loc. Femeile cu aceste simptome sunt infertile. Oricum, într-o astfel de situaţie este necesar să se acorde atenţie observaţiilor în cazul în care apare o scurtă repriză de mucus care determină o scurtă perioadă de fertilitate. Producţia de mucus absentă sau slabă înainte de ovulaţie la o femeie care este investigată pentru infertilitate este adeseori cauza infertilităţii. Trebuie reţinut faptul că inhibiţia producţiei de mucus cervical este un mod de acţiune important al pilulei contraceptive, prin progesteronul pe care îl conţine.

3. Valul de LH

Valul de LH produs de glanda pituitară declanşează ovulaţia care apare la aproximativ 36 de ore după creşterea LH-ului, sau la 17 ore după vârful acestuia. Astfel, momentul ovulaţiei poate fi determinat cu câteva ore înainte cu ajutorul ambelor criterii. Ziua de vârf a LH-ului este identificată uşor utilizând kit-uri pentru acasă şi deoarece precedă ziua de maximă fertilitate, este utilizată de obicei pentru intercurs în scopul obţinerii sarcinii. Pentru a detecta începutul creşterii LH-ului sunt necesare analize de laborator mai sensibile. Oricum, aceasta era procedura utilizată în cazul fertilizării in vitro pentru a determina momentul recoltării oului în ciclurile nestimulate, deoarece furniza o perioadă clară de 36 de ore pentru pregătirea pentru laparoscopie.

Astăzi se obişnuieşte ca ovarele să fie hiperstimulate pentru a produce foliculi multipli şi mai multe ouă, iar apoi ovulaţia poate fi indusă la un moment prestabilit prin administrarea HCG cu 36 de ore înainte. Oricum, ovulaţia nu apare în mod necesar în ovar ca urmare a unui val de LH produs de glanda pituitară, după cum poate fi văzut din secţiunea următoare care descrie continuumul activităţii ovariene (a se vedea pag.17). Mai mult decât atât, s-a demonstrat că ovulaţia poate avea loc şi în absenţa unui val de LH, deşi este necesar să fi fost produsă o cantitate de LH pentru a declanşa ovulaţia. Creşterea producţiei de progesteron pentru a atinge un nivel care poate fi definit pentru majoritatea femeilor este de fapt un indicator mult mai corect pentru ovulaţie şi o dovadă mai bună că a existat un val de LH şi că ovarul a ovulat ca răspuns la acesta.

4. Temperatura Bazală (TB)

Creşterea producţiei de progesteron în momentul ovulaţiei, care determină terminarea producţiei de mucus determină de asemenea o creştere a temperaturii bazale cu aproximativ 0.3 grade Celsius. Această creştere poate fi uşor măsurată şi a fost utilizată frecvent pentru a confirma faptul că ovulaţia a avut loc. Cu toate aceste, creşterea temperaturii determinată de schimbările nivelurilor de progesteron este foarte variabilă astfel că determinarea ovulaţiei pe baza schimbării de temperatură are o marjă de eroare de la -1 la +4 zile. Informaţia este retrospectivă şi nu are nici o valoare în previziunea ovulaţiei. Metodele simptotermale ale planificării familiale naturale includ măsurarea temperaturii bazale pentru a determina faptul că ovulaţia a avut loc şi pentru a calcula începutul perioadei infertile post-ovulatorii. MOB consideră că măsurarea temperaturii bazale nu este necesară şi că schimbarea de progesteron în producţia de mucus furnizează toată informaţia care este necesară.

5. Măsurarea producţiei de estrogen şi progesteron

Prin observarea schimbărilor secreţiilor vaginale, MOB măsoară în mod eficace schimbările ciclice ale producţiei de estrogen şi progesteron de către ovare. Nivelurile de estrogen şi progesteron pot fi măsurate în sânge prin probe radioimunologice sau prin măsurarea metaboliţilor acestora în urină. Analizele de sânge sunt larg utilizate însă au dezavantajul că ovulaţia poate fi inhibată datorită stresului legat de culegerea zilnică a probelor, care este necesară pentru a avea o imagine completă a activităţii ovulatorii în apropierea ovulaţiei. Cea mai mare parte a validărilor MOB a fost realizată cu ajutorul probelor de urină. Femeile nu consideră că este dificil să recolteze urina zilnic (la 3 ore), iar probele au fost simplificate până la nivelul la care chiar femeile pot realiza testările acasă utilizând Monitorul Ovarian. Acest dispozitiv este utilizat în multe centre MOB pentru a ajuta femeile care au nevoie să fie convinse de faptul că îşi interpretează corect simptomele, şi are multe aplicaţii în reproducerea asistată şi în cercetările ulterioare.

6. Scanarea cu ultrasunete

Creşterea foliculilor, ruperea unui folicul (ovulaţia) şi dezvoltarea unui corp luteal pot fi vizualizate prin intermediul scanării cu ultrasunete. De fapt, ruperea foliculului, expulzarea ovulului şi a fluidului folicular, alimentarea cu sânge a acestor structuri şi gradul de stimulare a endometrului uterin ca rezultat al hormonilor produşi pot fi văzute imediat. Aceasta este metoda cea mai precisă de determinare a momentului ovulaţiei. Scanarea cu ultrasunete a jucat un rol important in furnizarea unor informaţii de bază în toate fazele activităţii ovariene, iar corespondenţa acesteia cu rezultatele bazate pe secvenţele hormonale şi simptomele mucusului a oferit un plus de încredere în regulile MOB. Pentru utilizarea zilnică, scanarea cu ultrasunete este costisitoare şi de aceea se obişnuieşte ca evaluarea activităţii ovariene să se realizeze prin altă metodă iar scanarea cu ultrasunete să fie utilizată ca o confirmare finală a faptului că ovulaţia este iminentă.

pagina următoare